金牛王 “三医”协同的下一步：健全以医疗服务为主导的收费机制

“三医”协同发展和治理的一个关键点在于如何让医疗服务价格与医务人员劳务价值相匹配，引导公立医院医生服务收入占比回归合理区间。

近日发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》（下称“十五五”规划纲要）提出，健全医疗医保医药协同发展和治理机制。在“以公益性为导向深化公立医院改革”的过程中，“健全以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度”。

“长期以来，医务工作的人力成本和价值被低估，表现为服务收费过低。‘十五五’期间，‘健全以医疗服务为主导的收费机制’就是要在深化医改过程中，特别是在健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制过程中，践行‘投资于人’的理念。”国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立在接受第一财经采访时称。

编制医疗服务价格项目立项指南，是深化医疗服务价格改革的重要内容。

早在上一个五年规划开始之初，国家医保局等八部门于2021年发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》中就提出“规范管理医疗服务价格项目，建立符合价格规律的计价单元体系”，强调技术劳务价值回归，要求公立医院着眼于规范诊疗行为、控制成本和费用，并做好与医保支付政策的协同工作。

在最新一期的《卫生经济研究》上，国家卫健委发展研究中心等多个研究机构参与发表了系列专题研究，揭示了当前产科、护理等业界有共识认为医疗服务价格水平偏低的学科，以及辅助生育等新技术领域的医疗服务价格改革进展。

根据专题研究结果，部分专科领域医疗服务存在两个截然相反的现象：一是价格立项所涉及收费项目数量与临床实践不符，医务人员可能“免费提供劳动”；二是价格水平在不同区域间存在较大差异，部分患者医疗负担较重。

以护理为例，重庆医科大学附属第一医院研究人员在前述专题研究中提到，近年来，随着全国医疗服务项目技术规范更新，护理服务项目数量略有增加，但占比不足1%。护理服务的价值被严重忽略，护士投入大量时间对患者进行的生命体征测量、压疮护理、翻身、发放口服药等基础护理服务，往往成为捆绑项目甚至免费项目。有研究指出，护理类服务项目亏损率达到80.65%。

该研究同时发现，由于经济欠发达地区在定价时更倾向于放大高技术、高风险护理服务的价值，将有限的调价空间优先配置于高技术含量项目，相对压缩基础性、劳动密集型护理服务价值补偿。长期来看，可能削弱对基础性护理服务的激励，导致其质量下降，或倾向于将基础性护理服务需求升级为高级别护理，从而实现创收。

辅助生殖类价格项目立项指南，则是全国首个真正意义上各省独立落地完成的立项指南，国家层面未提出硬性规定，从指南发布到去年31个省（区、市）全部落地执行，共计耗时18个月。

首都医科大学国家医疗保险研究院等机构研究人员在前述专项研究中总结称，辅助生育价格项目基本实现全国标准化，但也存在落地周期较长、加收减收项和除外耗材收费管理方式不一、少数地区价格与经济发展水平不匹配等问题。

比如，部分省份对计价单位为“卵·次”的“单精子注射”和计价单位为“每个胚胎”的“组织、细胞活检（辅助生殖）”设置了减收项和封顶收费。减收方式分为按项目比例减收和按绝对金额减收两种。封顶收费方式包括设置封顶价和封顶数量，统一换算为封顶价，“单精子注射”项目各省封顶价为1800～15920元，“组织、细胞活检（辅助生殖）”项目各省封顶价为1500～6400元，省份之间差异较大。

全国政协委员、北京大学第一医院呼吸与危重症医学科教授王广发近日对第一财经表示，医疗服务价格必须与价值相匹配，这是最基本的规律。只有定价机制合理且完备，才会引导内部资源合理配置。

也因此，不少公立医院院长和科室主任在今年全国两会期间提出呼吁，应加快建立健全医疗服务价格动态调整机制，通过“三医”数据协同共享，做好医疗服务项目价格、成本、费用监测分析，让医疗服务价格更好体现临床技术难度、风险程度和人力资源消耗等因素。

此外，随着医保支付方式改革进入快车道，特别是对住院服务的DRG/DIP支付方式改革，业界观点认为，这种分组以及打包支付的方式本质上形成了一种新型的定价模式，对医疗服务价格改革产生影响。“三医”协同，不仅需要增加部门间的政策协同，也需要增加部门内的政策协同。

更具体来说，医保支付方式改革的核心在于病组打包定价、费用控制与效率激励，医疗服务价格改革的核心在于项目成本分解与技术价值量化。

以产科收费为例，国家卫健委发展研究中心等机构研究人员在前述研究中提到，产科类立项指南的落地有助于强化公立医疗机构的公益属性，破解以往忽视产科医务人员劳务价值的难题。未来，产科类价格项目定价要更加追求临床价值、医保基金可持续、社会效益三重目标的再平衡。比如，可以将医疗服务项目价格调整与DRG调整形成动态绑定，也可以将DRG纳入绩效考核体系，并同步推进医疗服务价格改革。但与此同时，产科也有其特殊性。比如，同为剖宫产手术，常规剖宫产的动态调整适用于DRG标准支付，但复杂类则更适用于CMI值（病例组合指数）。此外，产科有大量非手术项目（如产检、分娩镇痛等），与外科手术的DRG绑定逻辑不同。

刘远立进一步对记者表示，“付费机制”与“收费机制”是从支付方（医保、财政、商保、个人等）和服务提供方（收费方）的不同角度来看医疗服务的成本补偿问题。价格改革从来都是基于一定支付单元（例如：以项目为单元，还是以病种为单元）的改革。

“十五五”规划纲要提出，未来五年里，要健全多层次医疗保障体系，“充分发挥商业医疗保险补充保障作用”。

在此背景下，刘远立认为，接下来，一方面医保支付政策的优化需要充分尊重临床规律、充分尊重医务人员的特殊劳动价值；另一方面，商保的支付标准以及自费项目的立项（例如：确证有效的临床试剂），也要充分体现医疗服务过程中的人力成本和“服务价值”。充分尊重临床规律、充分尊重医务人员的特殊劳动价值也是医生薪酬体制改革的核心要义。

举报第一财经广告合作，请点击这里此内容为第一财经原创，著作权归第一财经所有。未经第一财经书面授权，不得以任何方式加以使用，包括转载、摘编、复制或建立镜像。第一财经保留追究侵权者法律责任的权利。如需获得授权请联系第一财经版权部：banquan@yicai.com 文章作者